■ 취약계층의 건강한 삶의 질 향상에 기여

의료급여는 생활이 어려운 국민의 의료이용을 보장하기 위한 제도로, 현재 1만3천여 명에 이르는 의정부시 수급권자에게 의료비 보장의 혜택을 제공하고 있으나, 보건 의료정보에 대한 접근성이 떨어지고 보호자가 없는 취약계층(예: 노인‧장애인 단독가구, 정신질환자 등)이 많은 수급권자의 특성상 과다 또는 과소 의료 이용 상황에 노출될 위험이 있고, 특히 과다이용의 경우 공급자인 의료기관의 도덕적 해이와 결합 되면 심각한 의료 오남용이 발생할 수 있다는 문제점이 있다.

따라서 의정부시는 간호사 자격을 갖춘 의료급여관리사가 수급권자 개개인의 특성을 고려한 맞춤형 의료급여 사례관리 사업을 시행하고 있으며, 특히 의료급여 대상자 중 약물 과다 등 비합리적 의료 이용자에 대한 맞춤형 사례관리를 적극 실시하고, 치료 목적이 아닌 장기 입원자에 대해도 지역사회 정착을 유도하는 등 대상자의 건강한 삶의 향상을 도모하는 한편 의료급여 재정 절감에도 기여하고 있다.

■ 신규 수급권자 맞춤형 사례관리 적극 추진

현재 의정부시는 4명의 의료급여관리사가 매년 신규 의료급여 사례관리 대상자 1,200여 명의 개인별 맞춤형 관리를 위해 전화, 1:1 방문 상담, 장기입원 의료기관 간담회, 신규 수급권자 의료급여제도 안내, 치매 예방법 및 검사(특화사업) 등 체계적이고 효율적인 맞춤형 사례관리를 실시하고 있다.

의료급여 상해요인조사결정, 부정수급 대상자의 조사 환수결정, 중복·이중청구 등 사후 관리 및 어려운 이웃의 건강한 삶을 위해 적극 노력하고 있다. 특히, 올해는 코로나19 장기화로 매우 어려운 상황 속에서도 방역수칙을 철저히 준수하며 안전하게 의료기관 및 가정을 방문하고, 유선 상담을 더욱 강화해 실시하는 등 비대면을 통한 맞춤형 사례관리를 진행하고 있다.

■ 지난해 432명 적정 진료 유도

의정부시는 지난해 의료급여 수급권자 중 의료급여 진료비 지출 비중이 높은 고위험군 297명, 장기입원자 107명, 집중관리군 28명 등 432명을 대상으로 의료급여 자택 현장 방문과 전화상담 등 개인별 5회 이상의 집중적인 맞춤형 의료급여 사례관리로 적정한 진료를 유도했다.

■ 올해 345명 집중 사례관리 추진

2021년에도 의료급여 수급권자 중 고위험군 및 장기입원자 268명, 부적정 입원자 77명을 집중 관리대상자로 선정해 맞춤형 사례관리를 지속적으로 실시하는 한편, 비대면을 통한 신규 수급권자에게 의료급여사업을 적극 안내하고 있다.

실례로 A씨는 2019년 1월부터 허리통증 질환 등으로 B 요양병원에 장기 입원해 물리치료 및 재활치료만 받고, 간헐적으로 자택에서 외박을 하는 등 퇴원이 가능한 부적정 장기입원자로 2019년부터 2020년까지 의료급여 사용액이 5,100만 원에 달했다.

의정부시는 A씨를 장기입원 사례관리 대상자로 선정해 심평원 심사연계 요양병원 합동방문 중재 및 개인 면담, 의료급여일수 연장 불승인 등의 집중 사례관리를 실시한 결과, 2021. 5월 퇴원하여 반기별 1,275만 원을 절감했다.

■ 퇴원 후 복지자원도 연계

의정부시는 맞춤형 사례관리를 통해 퇴원이 가능해진 장기입원 의료급여 수급권자가 자신의 거주지에서도 편안하게 일상생활을 할 수 있도록 하는 것을 목표로 수급권자와 심층 상담은 물론 의사, 병원 관계자와 면담 등을 통해 퇴원 후에도 올바르게 병원을 이용할 수 있게 다양한 의료정보를 제공하고 가사간병서비스나 장기요양서비스 등 맞춤형 복지자원도 연계하고 있다.

■ 선택의료급여기관제도 추진 수급권자의 건강 수준 제고

의정부시는 과다 의료이용 및 중복 투약 등으로 건강상 위해(危害) 발생 가능성이 높은 수급권자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 ‘선택의료급여기관제도’를 올해 467명에게 적용해, 선택 병의원을 통한 집중적 건강관리 등 의료 공급자의 책임성을 강화하고 수급권자의 건강 수준을 제고하기 위해 노력하고 있다.

의정부시는 2022년에 with 코로나19(단계적 일상회복) 시행에 맞추어 의료급여 신규 수급자들에게 알기 쉬운 의료급여제도 동영상을 자체 제작해 비대면 방식으로 안내할 예정이다.

또한 지속적인 개인별 맞춤형 의료급여 사례관리사업 강화를 통해 의료급여 수급권자가 적기에 합리적으로 의료급여를 이용해 더 건강한 생활을 할 수 있도록 적극 지원하고, 이와 더불어 의료급여 예산이 필요한 곳에 적절하게 쓰일 수 있도록 의료 과다이용·오남용 행태 개선을 위하여 최선의 노력을 경주할 계획이다.

 ※ 고위험군: 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료 이용이 확인되는 의료급여 수급권자

 ※ 장기입원자: 동일 상병으로 1회당 31일 이상 입원한 의료급여 수급권자

 ※ 부적정 입원자: 1일 이상 반복 입·퇴원자, 숙식 목적으로 입원하는 자, 통원진료가 가능함에도 여러 병원을 옮겨 다니며 장기입원하는 자, 입원 시 가족이 불필요하게 입원하는 자

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